柳州市柳江区2021年医保基金监管

现场检查工作方案

根据柳州市医疗保障局 柳州市财政局等五部门下发的《柳州市2021 年医保基金监管现场检查工作方案》（柳医保发〔2021〕26号），结合柳江实际，制定本方案。

一、工作目标

坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重，重点打击医疗保障 领域“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，对全市所有定点医药机构，以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行全覆盖检查，并依据《条例》第三十八条、第四十条等规定，开展打击“三假”欺诈骗保行动，规范定点医药机构医药服务和收费行为。

二、工作重点

通过医保基金监管现场检查与医保服务质量年度考核相结合的方式，对定点医药机构 2020年1月1日至12月31日期间的以下情况进行重点检查。

（一）定点医疗机构。重点检查诱导住院、挂床住院、不合 理住院，虚构医疗服务、不合理诊疗，重复收费、分解收费、超 标准收费、串换项目收费，伪造医疗文书票据、超医保支付范围 结算，以及其他违法违规行为。

（二）定点零售药店。重点检查聚敛盗刷医保卡，套取医保 基金个人账户，诱导参保人员违规使用医疗保障基金购买化妆品、生活用品，串换药品等违法、违规行为。

三、工作步骤

（一）现场检查阶段

现场检查阶段为2021年7月12日至11月30日。

1.二级定点医疗机构。按照柳州市统一工作安排，市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局，市医保中心等多个部门及第三方联合对我区3家二级定点医疗机构开展现场检查；柳江区卫生健康局、医保局、财政局、市场监管局和纪委监委结合实际组成联合检查组开展，具体时间安排另行通知。

2.一级及以下定点医疗机构。柳江区医保局、卫生健康局、财政局、市场监管局和柳州市购买服务第三方共同负责对柳江辖区内一级及以下定点医疗机构的现场检查。

3.定点药店。柳江区医保局组织柳州市购买服务第三方共同负责对辖区内定点药店的现场检查。

（二）复核阶段

复核工作按照属地管理原则开展，柳江区二、一级定点医疗机构和定点药店提交的申诉材料由区医保局组织开展复核。2021年内完成复核工作。

（三）违规金额确认及清退阶段

1.违规金额确认。柳江区医保局完成复核工作后，需在 5 个工作日内下发《现场检查违规金额确认通知》。各定点医药机构自收到《现场检查违规金额确认通知》起 5 个工作日内，需复《违规金额确认函》至区医保局。区医保局要将《违规金额确认函》存档备查。

2.违规金额清退。柳江区医保局自收到《违规金额确认函》起 3 个工作日内，需对定点医药机构下发《现场检查违规金额清退通知》。各定点医药机构自收到《现场检查违规金额清退通知》起 30 个工作日内将违规金额清退至指定医保基金账户。医保部门要将定点医药机构清退款项凭证汇总存档备查。

（四）医保医疗服务质量考核

本次医保基金监管现场检查的结果作为医保服务质量考核的内容，检查结果计入考核评分。区医保中心年内完成医保服务质量考核评分工作。

四、具体工作安排

（一）检查组人员构成

1.二级定点医疗机构。市级定点医疗机构检查组中分成 2 组分别对二级定点医疗机构开展检查。每个检查组包括市医保局或医保中心不少于1人、市财政局1人、市卫生健康委1人、市市场监管局1人、医保基金监管专家2人、聘请的第三方成员约 5人，合计约11人。柳江区检查组由卫生健康、医保、财政、市场监管、纪检监察等部门根据工作需要安排，每部门不少于1人组成。

2.一级及以下定点医疗机构。现场检查组人数不少于3人。财政、卫生健康、市场监管等部门根据职责随机参加。

3.定点零售药店。现场检查组人数不少于2人。财政、卫生健康、市场监管等部门根据职责随机参加。

（二）检查要求

按照《条例》规定，现场检查以自治区下发的《定点医药机构现场检查全覆盖定点医疗机构检查清单》和《定点医药机构现场检查全覆盖定点零售药店检查清单》为索引，结合《柳州市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》，采用国家、自治区飞行检查标准，结合 2020 年检查情况及定点医药机构实际情况开展。

（三）积极配合检查工作

检查时，受检机构应当予以配合，如实提供相关资料和信息， 不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。对于拒不配合检查或提供 虚假情况的定点医药机构，将按《条例》进行处理，且检查组有 权要求在下一年医保医疗服务质量考核总评中直接降低该定点医药机构服务质量考核等次。市检查组开展检查时，区医保局派出业务人员参与检查、协调，确保工作顺利开展。

（四）注重线索保全

1.现场线索保全。检查组通过拍照、录音、录像、复印、笔录等方式对发现的问题线索进行收集保全。现场问题记录需由检查组和定点医药机构双方签字确认。

2.延伸调查。对于现场难以确认的问题，检查组要抽调病历记录、诊疗记录保全线索。待本次检查结束后以专项检查形式进行延伸调查。

（五）统计记录

检查组要做好统计记录工作，对于每个定点医疗机构所检查病历数、访谈数、核对的药品数、涉及的违规问题数以及问题金额数要做好统计工作，并在检查结束后进行汇总统计。

（六）结果应用

对于现场检查中发现的问题，区医保局、卫生健康局汇总后及时通报各被检机构主管部门，各参与检查的部门按部门职责进行相应处理。对检查中发现的涉嫌违法犯罪行为，医保、卫生健康和市场监督管理部门及时移送司法机关处理，公安部门对移送的案件线索及时组织查处工作，对未达立案条件的案件线索，及时移交有关行政机关进一步处理。

（七）工作纪律

检查组不得将检查工作中获取、知悉的受检机构资料或相关 信息用于医保基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡 改、毁损、非法向他人提供受检机构工作人员的个人信息和商业 秘密。检查工作行程和尚未有结论的事项要对检查对象保密。检查组应严格遵守各项法律法规、廉洁自律有关规定，不得接受被核查对象的宴请或礼金。检查组与被核查对象有回避关系的，应按规定申请回避。检查组要严格执行中央八项规定精神和有关工作纪律，轻车简从，不搞层层陪同。

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