柳州市柳江区医疗保障局

2025年法治政府建设年度报告

2025年，柳州市柳江区医疗保障局深入贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》及自治区、柳州市、柳江区关于法治政府建设的工作部署，以习近平法治思想为引领，聚焦医保基金安全核心职责，将法治建设贯穿医保管理服务全过程，推动法治医保建设取得阶段性成效，为全区医疗保障事业高质量发展提供坚实法治保障。

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）深入学习贯彻习近平法治思想情况

坚持把学习贯彻习近平法治思想作为重大政治任务，将其纳入局党组理论学习中心组学习计划，全年开展专题学习4次、研讨交流2次，努力实现全局学习习近平法治思想常态化，持续强化对习近平法治思想重大意义、核心要义、精神实质、丰富内涵、实践要求的学习领悟。

（二）完善依法行政制度体系情况 

聚焦医保基金监管关键环节，制定《柳州市柳江区医疗保障局医保基金监管制度》《柳州市柳江区医疗保障局医保基金知识学习制度》等配套制度2项，形成与上位法规衔接配套的制度体系。完善定点医药机构动态管理机制，建立“准入—考核—退出”全流程规范，全年新增定点医药机构28家，主动退出定点医药机构4家，优化了医保服务供给结构。

（三）开展严格规范公正文明执法情况

建立“双随机、一公开”监管机制，结合日常巡查、专项检查、飞行检查等多种方式，实现定点医药机构检查全覆盖。2025年共检查定点医药机构152家，查处违法违规机构115家，追回医保基金1006.97万元，处以行政罚款3.3181万元，向纪检、卫健、市场监管、公安等部门移送线索26件，公开曝光典型案例1例。规范执法程序，严格执行执法人员持证上岗制度，全年组织37名执法人员参加公共法律知识在线培训，实现100%持证执法。推行“柔性执法”，对轻微违法行为落实不予行政处罚清单，采取警示告诫、指导约谈等方式规范机构行为，全年约谈违规机构58家，实现“执法+服务”有机统一。

（四）健全行政权力制约和监督体系情况 

构建“党内监督+行政监督+社会监督”全方位监督体系，局党组定期开展内部控制及医保基金监管专项督查，针对廉政风险点制定防控措施。认真执行《重大行政决策程序暂行条例》和“三重一大”事项集体决策等制度，严格执行公众参与、合法性审查、集体讨论决定等法定程序，推动依法决策、民主决策、科学决策。

（五）推进数字法治政府建设情况 

全面接入全国统一医保信息平台，升级医保智能监控系统，构建涵盖“药品追溯码核验+大数据分析+视频监控”的智能监管体系。2025年通过智能监控系统筛查疑似重复收费、超范围用药等违规线索529条，监管效率较上年明显提升。推进“互联网+医保”服务，实现医保电子凭证激活、异地就医备案等多项高频服务“掌上办”。同时，建立部门数据共享机制，与卫健、公安、市场监管等部门实现数据互通，为联合监管提供数据支撑。

（六）加强党的领导，完善法治政府建设推进机制情况 

成立由局党组书记、局长任组长的法治政府建设领导小组，通过细化责任分工，严格落实依法行政责任，进一步明确“一岗双责”工作职责。领导小组年内召开专题会议4次，将法治建设纳入医保工作总体规划，与业务工作同部署、同推进、同考核。

二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况 

局党组书记、局长作为法治建设第一责任人，始终坚持把法治建设放在全局工作的突出位置，切实履行统筹谋划、督促落实政治责任。

（一）强化统筹部署 

全年主持召开4次局党组会议专题研究法治政府建设工作，将习近平法治思想学习、医保法规落实、基金监管执法等重点任务纳入党组工作议程。亲自审定重大执法方案、重要制度文件，确保法治建设方向正确、推进有力。

（二）带头依法履职 

带头尊法学法守法用法，全年组织法治专题培训4次，带动班子成员形成学法用法自觉。严格执行重大行政决策程序，对医保基金监管、待遇调整等重大事项，严格遵循“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”的原则，做到依法决策、科学决策。带头落实行政执法“三项制度”，亲自督办重大违法违规案件2件，确保执法严格规范公正文明。

（三）狠抓督促落实 

建立法治建设督查工作机制，定期对相关股室法治建设任务完成情况进行督导检查，将法治建设成效纳入股室和干部绩效考核，确保各项任务落地见效。主动接受上级监督指导，及时整改反馈问题。

（四）深化普法宣传，营造法治氛围

严格落实“谁执法谁普法”工作责任制，充分利用“打击欺诈骗保集中宣传月”活动契机，开展法治宣传进机关、进企业、进乡村、进社区、进校园等活动，对《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规规章进行广泛宣传，全年共开展各类普法宣传活动 15 场次，发放普法宣传资料 12000余份，接受群众法律咨询 3800多人次，通过微信公众号等新媒体平台发布普法内容 20 余条，关注人数达到 11000多人，推动医保法治理念深入人心。

（五）完善依法决策机制，规范决策程序

抓好政府法律顾问制度落实，做好遵法守法责任人。聘请有资质的第三方法律服务机构承担我局常年法律顾问，按规定做好行政规范性文件、重大行政决策等合法性审查工作，切实把好法定权限、程序、内容、责任关口，降低决策法律风险。

三、2025年推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）存在不足 

1. 法治宣传教育针对性有待提升。尽管我局持续开展了普法宣传活动，但形式较为单一，内容同质化严重，未能根据不同群体的特点进行精准投放。例如，对定点医药机构从业人员的培训多停留在政策解读层面，缺乏结合真实案例的情景教学；对参保群众尤其是老年群体、流动人口等，则缺少通俗易懂、便于传播的宣传载体，这导致部分人群对医保法规知晓率不高。

2. 智能监管效能尚未充分发挥。目前医保智能监控系统虽已初步建成，但在实际应用中仍面临技术瓶颈。一方面，大数据分析模型对复杂医疗服务行为（如分解住院、低标入院、重复或分解收费等）的识别准确率有限，难以实现高效预警；另一方面，跨部门数据共享存在壁垒，医保系统与卫健、药监等部门的信息尚未完全打通，影响了全链条监管能力的形成。此外，部分基层医疗机构信息系统老化，数据采集不完整，进一步削弱了智能监管的实际效果。

3. 执法队伍专业化水平有待加强。医保执法涉及医学、法学、财务会计等多个专业领域，要求执法人员具备复合型知识结构。然而，现有执法队伍中多数人员缺乏临床医学或财务管理及法学等背景，面对新型复杂的骗保手段时研判能力不足。同时，执法装备配备不到位，电子取证、现场核查等技术支持薄弱，制约了执法效率和权威性。

（二）原因分析 

1. 思想认识存在偏差，部分干部对法治建设的基础性、保障性作用认识不足，重业务轻法治的倾向依然存在。

2. 资源保障力度不够，法治建设经费投入不足，智能监管系统升级、执法装备更新等缺乏充足资金支持。

3. 人才培养机制不健全，缺乏系统的执法人员专业培训体系，既懂医疗又懂法律的高素质人才稀缺，跨领域复合型人才引进难度较大。

四、2026年推进法治政府建设的主要安排

（一）深化习近平法治思想学习贯彻

持续将习近平法治思想纳入党组理论学习中心组学习和干部培训核心内容，实现学习教育常态化、制度化。创新普法方式，针对不同群体开展“精准普法”，提升普法实效性。

（二）完善依法行政制度体系

加快推进医保领域制度建设，构建更加完善的制度体系。加强行政规范性文件动态管理，开展规范性文件清理工作，确保制度与改革发展需求相适应。完善定点医药机构协议管理体系，将法治要求贯穿协议签订、履行、考核全过程。

（三）提升行政执法规范化水平 

加强执法队伍专业化建设，定期组织执法人员开展专题培训，提升综合执法能力。深化“三医联动”监管机制，与卫健、公安、市场监管等部门开展联合执法，形成监管合力。

（四）推进数字法治政府建设 

加快数字医保建设，完善医保信息平台功能，实现与更多部门数据互联互通。拓展“互联网+医保”服务范围，提升服务便捷度。推广药品追溯码全流程应用，实现医保结算药品“扫码必验”，从源头遏制回流药等欺诈骗保行为。

（五）强化法治建设保障措施

加大法治建设经费投入，保障智能监管系统升级、执法装备更新、普法宣传等工作开展。

                          柳州市柳江区医疗保障局

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