一、事故单位

柳州市鑫福特板业有限公司

二、事故时间

2019年3月13日16时

三、事故地点

柳州市鑫福特板业有限公司（柳州市安江机制瓦厂内）

四、事故类型

高处坠落

五、人员伤亡情况

六、事故单位概况

柳州市鑫福特板业有限公司成立于2017年9月7日，营业执照地址位于柳江区成团镇同乐村委，法定代表人黄焕飚，类型为有限责任公司，注册资本伍佰万元。经营范围为耐火板、水泥板、高密度板、低密度板、吸音板、硅酸钙板、水泥制品、天花板吊顶生产销售。

2017年9月5日，柳州市安江机制瓦厂将场区内近10亩的一块工业用地无偿提供给柳州市鑫福特板业有限公司使用，期限为长期。2019年1月17日，柳州市鑫福特板业有限公司的总经理助理刘智林代表公司与农民工杨彦良签订安全文明施工协议书，由杨彦良组织施工人员，给柳州市鑫福特板业有限公司搭建钢构棚。施工材料由柳州市鑫福特板业有限公司提供，人工费按每平方20元，交杨彦良平均分配给其他施工人员。施工时间为2019年3月10日。

   七、事故发生经过、现场勘查、尸检及建设许可情况

（一）事故发生经过及救援情况                                                                               

2019年3月13日14时，吊车司机黄某财开始往刚刚搭建的钢构上吊装C型钢。农民工潘瑞洲和贾某平分别站在钢构上的两端接收材料，贾某辉和何某军在钢构棚下的地面上负责捆绑材料。16时，吊车司机黄某财先后往钢构上吊装了2吊C型钢和3吊彩钢瓦，当第六次吊装时，钢构棚发生坍塌，潘瑞洲和贾某平从高处坠落，地面上的贾某辉和何某军也被坍塌的钢构砸伤。司机黄某财马上呼喊救人，并打了120急救电话。在现场收拾电焊机及电线的农民工何某能马上冲入现场，和其他工友一起把潘瑞洲拖出。120急救人员到达现场后，随即对潘瑞洲进行抢救，16时15分左右，潘瑞洲经抢救无效死亡。120急救人员将现场的3名受伤人员送往柳江区人民医院进行抢救。

3月13日17时，区应急管理局接到事故报告后，立即将事故情况上报区政府和市应急管理局，区委常委、常务副区长唐云阳带领区应急管理局、公安局、人社局、总工会、监察委、成团镇等单位领导和工作人员到现场救援和善后处置。

（二）现场勘查情况

经现场勘查，事故发生现场在柳州市安江机制瓦厂的西南区域，钢梁、彩钢瓦全部散落地面，立柱和橫跨钢管已经扭曲变形，一台吊车停在现场，吊臂伸展。死者仰面躺在满是石子的地面，双腿弯曲，头上未见安全帽、身上无安全绳。

经测量，搭建的钢构棚高度为8米。事故当日上午和下午，分别吊装了5吊材料到钢构棚上，每吊重量约为1吨，当日吊到新搭建钢构棚上的材料总重量约为10吨。

（三）尸检情况

2019年3月13日，柳州市柳江区人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》：潘瑞洲的死亡原因系失血性休克导致死亡。

八、事故原因分析

（一）事故直接原因

在吊装过程中违反操作规程，在钢构棚未完全固定时，堆放在棚顶的10吨材料超过承载负荷，钢构棚发生坍塌，导致发生一死三伤事故。

（二）事故间接原因

1.柳州市鑫福特板业有限公司未落实安全生产管理主体责任，将施工项目发包给不具备安全生产条件和资质的个人；未对临时用工人员进行岗前安全生产教育培训；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未能根据作业现场的安全环境向从业人员配发符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。

2.柳州市鑫福特板业有限公司法定代表人黄焕飚未能有效督促、检查安全生产工作，未有效组织对从业人员进行安全生产教育和培训；在进行高空作业时，未安排并督促安全人员进行现场管理、指挥，及时消除事故隐患。

3.柳州市鑫福特板业有限公司的安全管理人员刘智林，现场监管缺失，对作业人员的违章违规行为没有及时发现、制止和纠正。

4.吊车司机黄胜财违反材料堆放操作规程，在棚顶堆放近10吨材料，导致钢构棚承载超负荷，发生坍塌。

5.潘瑞洲在高空作业过程中，安全防范意识缺失，未配戴安全防护用品。

九、事故性质认定

“3·13”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

十、对事故责任者的处理意见

（一）柳州市鑫福特板业有限公司未落实安全生产管理主体责任，将施工项目发包给不具备安全生产条件和资质的个人；未对临时用工人员进行岗前安全生产教育培训；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未能根据作业现场的安全环境向从业人员配发符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，对事故发生负有主要责任。建议区应急管理部门依法依规对该企业予以行政处罚。

（二）柳州市鑫福特板业有限公司法定代表人黄焕飚未能有效督促、检查安全生产工作，未有效组织对从业人员进行安全生产教育和培训；在进行高空作业时，未安排并督促安全人员进行现场管理、指挥，及时消除事故隐患，对该事故负有主要领导责任。建议区应急管理部门依法依规对其予以行政处罚。

（三）柳州市鑫福特板业有限公司的安全管理人员刘智林，现场监管缺失，对作业人员的违章违规行为没有及时发现、制止和纠正，对该事故负有管理责任。建议柳州市鑫福特板业有限公司依照公司管理规定对其予以处罚。

（四）吊车司机黄某财违反材料堆放操作规程，在棚顶堆放近10吨材料，导致钢构棚承载超负荷，发生坍塌，对该事故发生负有责任。建议柳州市鑫福特板业有限公司依照公司管理规定对其予以处罚。

（五）潘瑞洲在高空作业过程中，安全防范意识缺失，未佩戴安全防护用品，是该起事故的直接责任人，因其在事故死亡，不予追究责任。

十一、预防事故重复发生的措施

（一）柳州市鑫福特板业有限公司要深刻吸取事故的惨痛教训，全面落实企业安全生产主体责任，充分履行企业安全生产职责，建立、健全安全本企业安全生产规章制度和操作规程；加强安全生产的风险管控、隐患的排查与治理，筑牢安全生产基础。

　 （二）柳州市鑫福特板业有限公司要严格落实本单位安全生产教育和培训制度，健全安全生产管理机构，强化安全生产管理人员工作职责。重点加强工程发包的资质审查、临时用工人员的安全教育和培训，按标准配备相关岗位劳动防护用品，防止类似事故再次发生。

（三）根据属地管理、行业主管原则，由区住建局局牵头，联合成团镇政府对上述预防和整改的落实情况进行督查。

                                                       柳州市鑫福特板业有限公司

                                                                                                      “3·13”高处坠落死亡事故联合调查组

                                                                                 2019年5月7日