一、事故单位

广西瑞宏建设集团有限公司

二、事故时间

2019年9月19日上午11时30分

三、事故地点

柳江区穿山镇思荣锰矿（废旧矿坑）土地平整项目第三标段

四、事故类型

淹溺

五、人员伤亡情况

六、事故单位概况

广西瑞宏建设集团有限公司，法定代表人卢某，注册资本叁亿壹仟万元，成立日期2010年6月23日，住所在南宁市青秀区会展南路6号服务楼西侧二楼。经营范围：建筑工程施工总承包、公路工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、土方工程专业承包等。

2019年8月28日，广西瑞宏建设集团有限公司中标穿山镇思荣锰矿土地平整项目第三标段后，正式进入场地开始作业。主要施工内容是土地平整，挖高填低，对锰矿中一个近87万立方米的旧矿坑用矿土填平。

   七、事故发生经过、现场勘查和尸检情况

（一）事故发生经过及救援情况                                                                               

2019年9月19日11时30分，广西瑞宏建设集团有限公司的司机韦某信驾驶铲车停在第三标段旧矿坑附近时，看见一辆自卸运土货车（车牌琼B03135），装载有大约15立方米的矿土，沿着一条松软的土路，快速倒车，向旧矿坑回填处开去，随即连人带车掉进矿坑中。韦某信跑到旧矿坑边，发现自卸运土车和司机已经沉入水底，不见踪影。韦某信马上给现场管理员报告。11时53分，广西瑞宏建设集团有限公司的生产部副经理叶某国接到事故信息后，马上给柳江区应急管理局报案。

区应急管理局接到事故报告后，立即将事故情况上报区政府和市应急管理局，区委常委、常务副区长唐云阳带领区应急管理局、公安局、人社局、总工会、消防、监察委、穿山镇等单位领导和工作人员到现场救援和善后处置。

整个救援进行了三个批次。第一批，组织消防和广西瑞宏建设集团有限公司六名水性较好的作业人员进行施救，由于坑深水深，施救没有成功；第二批，请了专业潜水员下水打捞，但在施救过程中潜水员的腿部被驾驶室的玻璃划伤，施救失败；第三批，再次另请了潜水员，终于在当日20时30分，才将驾驶员黄某运打捞出水。经医护人员现场检查，确认黄祖运无生命体征，已经死亡。在场的死者家属情绪非常激动，经过事故处置组的同志多次耐心细致的做思想工作，死者家属于22时才同意将尸体送往柳州市殡仪馆。

（二）现场勘查情况

经现场勘查，事故发生现场在柳江区穿山镇思荣锰矿土地平整项目第三标段的一个废旧矿坑回填处。整个矿坑全是松软的矿土，开阔处停有十多辆自卸式运土车。在事故点，可以看到一条通往矿坑回填处的土路，高低不平。在矿坑临边处，堆有一道约60厘米高的土坝，中间部分已经被下坠的汽车冲破，周边无其它防护栏，也无安全警示标志。矿坑整体容量为87万立方米，已经回填土方约30万立方米，矿坑口与距离坑下水面的高度为30米，坑下水深约5米。矿坑坡度约85度，接近垂直。

（三）尸检情况

2019年9月19日，柳州市柳江区穿山中心卫生院出具《居民死亡医学证明（推断）书》：黄某运的死亡原因系淹溺身亡。

八、事故原因分析

（一）事故直接原因

黄祖运驾驶自卸运土车在倒车过程中，违反操作规程，快速倒车，运土车冲破矿坑临边的土坝，坠入旧矿坑的水底，导致黄某运淹溺身亡。

（二）事故间接原因

1.广西瑞宏建设集团有限公司未认真履行安全生产管理主体责任，对旧矿坑回填处的临边防护仅用低矮、松散的土坝替代，矿坑周边无安全警示标志，对驾驶员的安全教育和培训未落实；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除作业现场存在的安全隐患。

2.广西瑞宏建设集团有限公司负责人卢旭未能对公司的安全教育和培训计划的落实予以监管；未能督促、检查作业现场安全生产工作，未对存在的安全隐患及时采取有效措施予以治理和消除。

3.广西瑞宏建设集团有限公司的安全管理人员韦圣旭未能对作业现场存在的安全隐患及时进行排查和治理，对存在重大危险的旧矿坑回填处未落实安全管理措施；对驾驶员快速倒车卸土的违章违规行为没有及时发现、纠正和制止；对从业人员的安全生产教育和培训仅停留在口头提示之上，安全教育和培训不到位，造成作业人员安全意识淡薄。

九、事故性质认定

“9.19”淹溺死亡事故是一起生产安全责任事故。

十、对事故责任者的处理意见

（一）广西瑞宏建设集团有限公司未认真履行安全生产管理主体责任，对旧矿坑回填处的临边防护仅用低矮、松散的土坝替代，矿坑周边无安全警示标志，对驾驶员的安全教育和培训未落实；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除作业现场存在的安全隐患，对事故发生负有主要责任。建议区应急管理部门依法依规对该企业予以行政处罚。

（二）广西瑞宏建设集团有限公司负责人卢某未能对公司的安全教育和培训计划的落实予以监管；未能督促、检查作业现场安全生产工作，未对存在的安全隐患及时采取有效措施予以治理和消除，对该事故负有领导责任。建议区应急管理部门依法依规对其予以行政处罚。

（三）广西瑞宏建设集团有限公司的安全管理人员韦某旭未能对作业现场存在的安全隐患及时进行排查和治理，对存在重大危险的旧矿坑回填处未落实安全管理措施；对驾驶员快速倒车卸土的违章违规行为没有及时发现、纠正和制止；对从业人员的安全生产教育和培训仅停留在口头提示之上，安全教育和培训不到位，造成作业人员安全意识淡薄，对该事故负有管理责任。建议广西瑞宏建设集团有限公司依照公司管理规定对其予以处罚。

（四）黄某运驾驶自卸运土车在倒车过程中，违反操作规程，快速倒车，运土车冲破矿坑临边的土坝，坠入旧矿坑的水底身亡，是该起事故的直接责任人，因其在事故中死亡，不予追究责任。

十一、预防事故重复发生的措施

（一）柳江区安委办在全区通报9.19淹溺死亡事故，进一步增强部门监管责任、属地管理责任及企业的主体责任，强化安全生产意识，全面履行安全生产职责。

（二）广西瑞宏建设集团有限公司要深刻吸取事故教训，全面落实企业主体责任，进一步加强作业人员的安全教育和培训，加强作业现场的隐患排查与治理，强化安全监管人员的工作职责，突出抓好作业现场施工车辆及驾驶人员的管理、矿坑回填处的安全防护措施的整改与落实，防止类似事故再次发生。

（三）根据行业主管、属地管理原则，由区自然资源局牵头、穿山镇政府配合，对上述预防和整改的落实情况进行督查。

                            广西瑞宏建设集团有限公司 “9.19”

                      淹溺死亡事故联合调查组

                                                                       2019年10月25日