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柳州市洪金汽车部件有限公司“7·26” 一般机械伤害事故调查报告

来源: 柳州市柳江区应急管理局  |   发布日期: 2025-09-24 10:05   


20257261108许,在柳州市柳江区新兴工业园兴福路18号柳州市洪金汽车部件有限公司冲压1车间发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。

据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第十九条、第二十二条的规定柳州市柳江区人民政府成立柳州市洪金汽车部件有限公司“7·26”一般机械伤害事故联合调查组以下简称事故联合调查组),全面负责事故调查工作事故联合调查组由区委常委常务副区长方婉香任组长,区政府办公室副主任韦光剑、区应急管理局局长覃南翔任副组长,成员由柳州市公安局柳江分局、应急管理局、区工业和信息化局总工会、区人力资源和社会保障局、区开发区管委会派人组成。同时邀请区纪委监委和区人民检察院参与事故调查。

事故联合调查组坚持科学严谨依法依规、实事求是、注重实效的原则通过现场勘验调查取证和综合分析,查明了事故发生经过原因及经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施。经调查认定柳州市洪金汽车部件有限公司“7·26”一般机械伤害事故是一起因模具维修工违反操作规程维修作业造成1人死亡的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故单位基本情况

柳州市洪金汽车部件有限公司。法定代表人:蔡某明,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),成立日期:2006221日,统一社会信用代码:91450221785211****,营业期限:20062212026214日,公司住所:柳州市柳江区新兴工业园兴福路18号,注册资本:贰仟零壹拾万圆整,经营范围:汽车零部件、机械零部件、塑料制品制造销售;钢材边角料销售,普通道路货物运输。(法律法规规定须经审批的经营项目,须办理审批后方可经营(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

)事故现场的基本情况

1.事故地点位于柳州市柳江区新兴工业园兴福路18号,柳州市洪金汽车部件有限公司冲压1车间B05号油压机处。(见图1、见图2

2.事故现场情况:模具维修工杨某强头部受伤,倒在冲压1车间B05号油压机下机床上。(见图3

二、事故发生经过和事故救援情况

经调取现场监控视频及对现场当事人调查询问,查明了事故发生经过:2025726930分左右,工段长韦某归安排冲压工韦某善、韦某刀到冲压1车间B05号油压机生产零部件。韦某善和韦某刀操作B05号油压机冲压了几十件零部件后发现零部件上有毛刺,随后韦某刀向工段长韦某归汇报零部件有毛刺的情况,询问韦某归零部件的质量是否合格、B05号油压机的模具是否需要维修,韦某归查看了有毛刺的零部件后认为质量不合格,模具需要维修后才能继续生产,韦某善和韦某刀就停止了生产作业,韦某刀随即向模具维修工杨某强反映B05号油压机的模具需要维修。11时左右,杨某强推着维修工具来到B05号油压机处,他让韦某善和韦某刀打开B05号油压机的电源开关,韦某刀就打开了机床的电源,然后杨某强伸头到模具中间对模具进行打磨,打磨了几分钟后杨某强从机床上下来。韦某善和韦某刀则操作机子试压了几件,发现零部件仍出现毛刺,杨某强就继续伸头到模具中间对上模具进行打磨,继续打磨不到一分钟,1108分油压机的上机床突然下滑,压住杨某强的头部。油压机上机床压下来后未自动向上回程,韦某善就叫韦某刀操作油压机回程装置,油压机上机床回程后杨某强倒在下机床上,此时杨某强头部出血、嘴冒白沫、额头两侧肿起,处于昏迷状态但还有呼吸。事故发生时韦某善、韦某刀、廖某昇、杨某强在现场,韦某刀立即去向工段长韦某归汇报发生了事故。1110分左右,副总经理卢某元接到工段长韦某归的电话汇报冲压1车间B05号油压机发生了安全事故,卢某元在通话中指示韦某归马上救人、维护好现场、打电话给120”。卢某元接到汇报后立即从其他车间赶往事故现场,并向公司董事长蔡某明电话汇报事故情况。1140分左右,120救护车来到事故现场,医护人员在现场实施急救措施后立即将杨某强送到广西壮族自治区脑科医院继续抢救,杨某强经抢救无效于当天14时死亡。

接到事故报告后,柳江区委常委、常务副区长方婉香立即组织柳州市公安局柳江分局、应急管理局、区工业和信息化局总工会、力资源和社会保障局、区经济开发区管理委员会等单位领导和工作人员迅速赶赴现场,开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处置工作。

2025726日,广西壮族自治区脑科医院出具了杨某强的《居民死亡医学证明(推断)书》,死亡原因系重型颅脑损伤。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓名

伤害

程度

性别

年龄

户籍

所在地

职业

(工种)

直接经济

损失

杨某强

死亡

46

广西柳江

模具维修工

暂定

四、事故发生的原因和性质

(一)事故直接原因

模具维修工杨某强安全意识淡薄,违反柳州市洪金汽车部件有限公司《钣金冲压模具维修操作规程》,在维修B05号油压机模具时,未关闭机床电源,未采用顶托支撑上机床。在打磨模具时上机床突然下滑,压住杨某强头部,导致其头部受伤经医院抢救无效死亡。

(二)事故间接原因

1.柳州市洪金汽车部件有限公司未严格落实安全生产主体责任,模具维修过程中未安排安全管理人员进行现场监管,未督促模具维修人员严格执行本单位制定的《钣金冲压模具维修操作规程

2.柳州市洪金汽车部件有限公司主要负责人蔡某明未认真履行安全生产工作职责,未能有效督促、检查安全生产工作,本单位安全生产操作规程未组织实施到位。

3.柳州市洪金汽车部件有限公司的安全员肖某飘现场监管缺失,对维修人员在作业时未关闭机床电源、未采用顶托支撑上机床的违规行为,没有及时发现、制止并纠正。

)事故性质

经调查认定,柳州市洪金汽车部件有限公司“7·26”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)模具维修工杨某强安全意识淡薄,违反柳州市洪金汽车部件有限公司《钣金冲压模具维修操作规程》,在维修B05号油压机模具时,未关闭机床电源,未采用顶托支撑上机床。在打磨模具时上机床突然下滑,压住杨某强头部,导致其头部受伤经医院抢救无效死亡,对事故发生负有直接责任。鉴于杨某强在事故中已经死亡,建议不予追究其责任。

    (二)柳州市洪金汽车部件有限公司未严格落实安全生产主体责任,模具维修过程中,未安排安全管理人员进行现场监管,未督促模具维修人员严格执行本单位制定的《钣金冲压模具维修操作规程》,对事故发生负有主要责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依法依规对该公司给予行政处罚。

(三)柳州市洪金汽车部件有限公司主要负责人蔡某明未认真履行安全生产工作职责,未能有效督促、检查安全生产工作,本单位安全生产操作规程未组织实施到位,对事故发生负有责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

(四)柳州市洪金汽车部件有限公司的安全员肖某飘现场监管缺失,对维修人员在作业时未关闭机床电源、未采用顶托支撑上机床的违规行为,没有及时发现、制止并纠正,对事故发生负有责任。建议责成柳州市洪金汽车部件有限公司依照公司内部相关管理规定对其进行处理。

六、事故防范和整改措施

(一)柳州市洪金汽车部件有限公司要深刻吸取事故教训,要针对“7·26”事故,召开一次安全生产警示教育会;要强化安全管理人员的工作职责,加大现场监管的工作力度;强化和落实企业安全生产主体责任,教育和督促从业人员严格遵守公司的安全生产规章制度和操作规程,做好各类安全防护保障措施;特别是对从事模具维修作业的人员,要严格按照模具维修操作规程进行作业,要定期对维修人员进行安全教育培训,提高维修人员的安全意识和操作技能,及时消除生产安全事故隐患,杜绝类似事故再次发生。

(二)根据行业管理原则,由区工业和信息化局牵头、区开发区管委会配合,对柳州市洪金汽车部件有限公司的整改落实情况进行督查。区应急管理局加强对生产经营单位安全生产状况进行监督检查和指导服务,督促企业严格落实安全生产主体责任,抓好安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。

     柳州市洪金汽车部件有限公司“7·26”

一般机械伤害事故联合调查组

202591







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安全事故调查报告
柳州市洪金汽车部件有限公司“7·26” 一般机械伤害事故调查报告

来源: 柳州市柳江区应急管理局  |   发布日期: 2025-09-24 10:05   


20257261108许,在柳州市柳江区新兴工业园兴福路18号柳州市洪金汽车部件有限公司冲压1车间发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。

据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第十九条、第二十二条的规定柳州市柳江区人民政府成立柳州市洪金汽车部件有限公司“7·26”一般机械伤害事故联合调查组以下简称事故联合调查组),全面负责事故调查工作事故联合调查组由区委常委常务副区长方婉香任组长,区政府办公室副主任韦光剑、区应急管理局局长覃南翔任副组长,成员由柳州市公安局柳江分局、应急管理局、区工业和信息化局总工会、区人力资源和社会保障局、区开发区管委会派人组成。同时邀请区纪委监委和区人民检察院参与事故调查。

事故联合调查组坚持科学严谨依法依规、实事求是、注重实效的原则通过现场勘验调查取证和综合分析,查明了事故发生经过原因及经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施。经调查认定柳州市洪金汽车部件有限公司“7·26”一般机械伤害事故是一起因模具维修工违反操作规程维修作业造成1人死亡的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故单位基本情况

柳州市洪金汽车部件有限公司。法定代表人:蔡某明,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),成立日期:2006221日,统一社会信用代码:91450221785211****,营业期限:20062212026214日,公司住所:柳州市柳江区新兴工业园兴福路18号,注册资本:贰仟零壹拾万圆整,经营范围:汽车零部件、机械零部件、塑料制品制造销售;钢材边角料销售,普通道路货物运输。(法律法规规定须经审批的经营项目,须办理审批后方可经营(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

)事故现场的基本情况

1.事故地点位于柳州市柳江区新兴工业园兴福路18号,柳州市洪金汽车部件有限公司冲压1车间B05号油压机处。(见图1、见图2

2.事故现场情况:模具维修工杨某强头部受伤,倒在冲压1车间B05号油压机下机床上。(见图3

二、事故发生经过和事故救援情况

经调取现场监控视频及对现场当事人调查询问,查明了事故发生经过:2025726930分左右,工段长韦某归安排冲压工韦某善、韦某刀到冲压1车间B05号油压机生产零部件。韦某善和韦某刀操作B05号油压机冲压了几十件零部件后发现零部件上有毛刺,随后韦某刀向工段长韦某归汇报零部件有毛刺的情况,询问韦某归零部件的质量是否合格、B05号油压机的模具是否需要维修,韦某归查看了有毛刺的零部件后认为质量不合格,模具需要维修后才能继续生产,韦某善和韦某刀就停止了生产作业,韦某刀随即向模具维修工杨某强反映B05号油压机的模具需要维修。11时左右,杨某强推着维修工具来到B05号油压机处,他让韦某善和韦某刀打开B05号油压机的电源开关,韦某刀就打开了机床的电源,然后杨某强伸头到模具中间对模具进行打磨,打磨了几分钟后杨某强从机床上下来。韦某善和韦某刀则操作机子试压了几件,发现零部件仍出现毛刺,杨某强就继续伸头到模具中间对上模具进行打磨,继续打磨不到一分钟,1108分油压机的上机床突然下滑,压住杨某强的头部。油压机上机床压下来后未自动向上回程,韦某善就叫韦某刀操作油压机回程装置,油压机上机床回程后杨某强倒在下机床上,此时杨某强头部出血、嘴冒白沫、额头两侧肿起,处于昏迷状态但还有呼吸。事故发生时韦某善、韦某刀、廖某昇、杨某强在现场,韦某刀立即去向工段长韦某归汇报发生了事故。1110分左右,副总经理卢某元接到工段长韦某归的电话汇报冲压1车间B05号油压机发生了安全事故,卢某元在通话中指示韦某归马上救人、维护好现场、打电话给120”。卢某元接到汇报后立即从其他车间赶往事故现场,并向公司董事长蔡某明电话汇报事故情况。1140分左右,120救护车来到事故现场,医护人员在现场实施急救措施后立即将杨某强送到广西壮族自治区脑科医院继续抢救,杨某强经抢救无效于当天14时死亡。

接到事故报告后,柳江区委常委、常务副区长方婉香立即组织柳州市公安局柳江分局、应急管理局、区工业和信息化局总工会、力资源和社会保障局、区经济开发区管理委员会等单位领导和工作人员迅速赶赴现场,开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处置工作。

2025726日,广西壮族自治区脑科医院出具了杨某强的《居民死亡医学证明(推断)书》,死亡原因系重型颅脑损伤。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓名

伤害

程度

性别

年龄

户籍

所在地

职业

(工种)

直接经济

损失

杨某强

死亡

46

广西柳江

模具维修工

暂定

四、事故发生的原因和性质

(一)事故直接原因

模具维修工杨某强安全意识淡薄,违反柳州市洪金汽车部件有限公司《钣金冲压模具维修操作规程》,在维修B05号油压机模具时,未关闭机床电源,未采用顶托支撑上机床。在打磨模具时上机床突然下滑,压住杨某强头部,导致其头部受伤经医院抢救无效死亡。

(二)事故间接原因

1.柳州市洪金汽车部件有限公司未严格落实安全生产主体责任,模具维修过程中未安排安全管理人员进行现场监管,未督促模具维修人员严格执行本单位制定的《钣金冲压模具维修操作规程

2.柳州市洪金汽车部件有限公司主要负责人蔡某明未认真履行安全生产工作职责,未能有效督促、检查安全生产工作,本单位安全生产操作规程未组织实施到位。

3.柳州市洪金汽车部件有限公司的安全员肖某飘现场监管缺失,对维修人员在作业时未关闭机床电源、未采用顶托支撑上机床的违规行为,没有及时发现、制止并纠正。

)事故性质

经调查认定,柳州市洪金汽车部件有限公司“7·26”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)模具维修工杨某强安全意识淡薄,违反柳州市洪金汽车部件有限公司《钣金冲压模具维修操作规程》,在维修B05号油压机模具时,未关闭机床电源,未采用顶托支撑上机床。在打磨模具时上机床突然下滑,压住杨某强头部,导致其头部受伤经医院抢救无效死亡,对事故发生负有直接责任。鉴于杨某强在事故中已经死亡,建议不予追究其责任。

    (二)柳州市洪金汽车部件有限公司未严格落实安全生产主体责任,模具维修过程中,未安排安全管理人员进行现场监管,未督促模具维修人员严格执行本单位制定的《钣金冲压模具维修操作规程》,对事故发生负有主要责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依法依规对该公司给予行政处罚。

(三)柳州市洪金汽车部件有限公司主要负责人蔡某明未认真履行安全生产工作职责,未能有效督促、检查安全生产工作,本单位安全生产操作规程未组织实施到位,对事故发生负有责任。建议由柳州市柳江区应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

(四)柳州市洪金汽车部件有限公司的安全员肖某飘现场监管缺失,对维修人员在作业时未关闭机床电源、未采用顶托支撑上机床的违规行为,没有及时发现、制止并纠正,对事故发生负有责任。建议责成柳州市洪金汽车部件有限公司依照公司内部相关管理规定对其进行处理。

六、事故防范和整改措施

(一)柳州市洪金汽车部件有限公司要深刻吸取事故教训,要针对“7·26”事故,召开一次安全生产警示教育会;要强化安全管理人员的工作职责,加大现场监管的工作力度;强化和落实企业安全生产主体责任,教育和督促从业人员严格遵守公司的安全生产规章制度和操作规程,做好各类安全防护保障措施;特别是对从事模具维修作业的人员,要严格按照模具维修操作规程进行作业,要定期对维修人员进行安全教育培训,提高维修人员的安全意识和操作技能,及时消除生产安全事故隐患,杜绝类似事故再次发生。

(二)根据行业管理原则,由区工业和信息化局牵头、区开发区管委会配合,对柳州市洪金汽车部件有限公司的整改落实情况进行督查。区应急管理局加强对生产经营单位安全生产状况进行监督检查和指导服务,督促企业严格落实安全生产主体责任,抓好安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。

     柳州市洪金汽车部件有限公司“7·26”

一般机械伤害事故联合调查组

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