2020年，柳江区医疗保障局紧紧围绕紧紧围绕区委、区政府的总体工作部署，抓好围绕基金监管、医保扶贫、经办服务等三个重点领域，开展先锋医保、精准医保、便捷医保、廉洁医保四个建设，打造学习型、担当型、服务型、开拓型、廉洁型“五型”医保干部队伍，扎实做好2020年医疗保障工作。

一、抓重点，补短板，强队伍，2020年医疗保障事业取得新的重大进展

（一）成立机构，理顺职能，医保经办工作顺利交接

随着工作的开展，工作人员紧缺和工作任务要求的矛盾日益突出。为切实解决医保经办“人在人社、责在医保”的“人责分离”局面，3月27日，区医保局和区人社局在区社保局7楼会议室举行柳江区医保经办业务移交仪式，区医保经办业务及相关人员正式从区人社局移交至区医保局。5月21日，经区委编委批准，设立柳州市柳江区医疗保障事业管理中心为区医保局管理的公益一类全额拨款事业单位，核定事业编制36名。目前相关职能划转、人员转隶、办公整合、业务承接等工作已完成，职能整合有序，人员转隶平稳，工作承接连续、业务扎实开展。

（二）突出抓党建，凝聚新力量，队伍整体素质不断提升

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，抓班子带队伍，不断推进医保事业健康发展。一是强化政治引领，全面推进机关党的建设规范化、制度化水平，坚持党建和业务工作同部署、同落实，围绕工作抓党建，抓好党建促工作。二是坚持强班子带队伍，增强服务宗旨，恪守为民情怀，积极担当作为，不断强化全体干部职工履职尽责的意识和素质，共同打造群众满意的医疗保障队伍。三是进一步完善各项规章制度和工作流程，严格落实“实抓、抓实”四字要求，具体做到“强化监管、优化服务、把控底线、确保安全”，确保各项工作高效推进。四是贯彻落实中央八项规定精神和实施细则，持续纠治“四风”，严厉整治形式主义、官僚主义新表现。

（三）落实疫情防控，强化责任担当，做好医疗保障

以高度的政治责任感和对人民群众生命安全高度负责的精神狠抓疫情防控。一是及时出台《柳州市柳江区医疗保障局“新型冠状病毒感染肺炎疫情”防控救治保障工作预案》，建立疫情期间信息互通协调机制和应急处置机制。二是开通“新型冠状病毒感染肺炎”病患医保支付绿色通道，并及时将新型冠状病毒肺炎医疗费用专项周转金100万拨付到辖区防治定点医院。三是积极开展疫情防控相关药品、防护用品价格和供应监测工作，建立检测情况日报机制。四是通过定向发送短信、各定点医药机构宣传橱窗以及LED显示屏、“微柳江”微信公众号等宣传载体做好2020年城乡居民医保延期缴费宣传工作。五是实施最严格的联防联控和内部管理，协助居宁社区开展 “纵向到底、横向到边”的疫情防控宣传排查工作，落实单位办公场所疫情防控工作“十严格”。

（四）坚决打赢脱贫攻坚医疗保障战役，实现贫困人口医疗保障全覆盖

今年以来，柳江医保扶贫“198”政策均已落实，截至2020年10月26日，全区建档立卡贫困人口17728人。应参保贫困人口17728人全部参加了基本医疗保险，参保率达100%，贫困村居民参保率达99.23%。建档立卡贫困人口按规定就医的，住院医疗费用实际报销比例达到90%以上；门诊特殊慢性病符合基本医保慢病规定的门诊医疗费用实际报销比例达到80%以上。

1.严格执行贫困人口参保数据定期比对制度，确保贫困人口100%参保和享受个人缴费补助。截至2020年10月26日，全区建档立卡贫困人口17728人全部参加了基本医疗保险。

2.建立完善贫困人口医保待遇数据筛查补漏机制，确保贫困人口住院和慢性病合规费用实际报销比例分别达到90%和80%以上。2020年1至9月底，我区贫困人口住院4032人次，财政兜底资金92.24万元，实际报销比例为93.81%；门诊慢性病治疗7483人次，财政兜底资金10.22万元，实际报销比例为90.27%。

3.扎实落实“先诊疗后付费”及“一站式”结算工作。全区91个村卫生室（因拉堡思贤村整体搬迁无卫生室）均开通了医保门诊结算系统，贫困人员门诊慢性病（指高血压、糖尿病两种常见慢性病）也可在村卫生室就诊和直接报销。

4.建档立卡贫困人口特殊门诊慢性病卡应办尽办。截至2020年10月，全区办理有29种特殊门诊慢性病待遇卡的人数为2518人。

5.切实指导完成贫困村居民医保参保工作。据统计，全区15个贫困村居民平均参保率达99.23%，全面完成贫困村居民参保缴费任务。

（五）切实高效推进，参保和待遇支付及时完成到位

1.完成居民医保参保任务。克服年初疫情影响，加大参保宣传力度，加强对各镇医保延期缴费工作的督促、指导，明确缴费截止时间节点，引导广大群众按照“非必须、不窗口”原则，通过微信、支付宝、广西税务12366等线上方式进行缴费。截至2020年10月，参保缴费总数404044人，参保缴费率为97.82%，

2.基本医疗保障待遇支付到位。截至目前，职工医保：异地就医报销128人次，支出96.87万元；账户一次性返还69人，支出18.11万元。居民医保：异地就医报销573次，支出316.75万元。生育保险：生育报销113人，支出129.2万元。医疗救助：医疗救助共11426人次，救助金额778.94万元。兜底保障：兜底保障12955人次，报销金额2328.38万元，报销比例为93.65%。异地结算：受理异地结算852人次，支出941.93万元。DRGs付费：拨付共128家次，支出7776.97万元。

（四）严厉打击欺诈骗保行为，维护基金安全可持续

持续保持基金监管高压态势，对欺诈骗保“零容忍”。按照国家、自治区统一部署和要求，把严厉打击欺诈骗保工作列为全系统的重大政治任务，成立了专项领导小组，联合卫健、人社、国家中医药管理局、市场监管、公安等部门，共同打好打响“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项行动和百日攻坚专项行动。截至目前，针对全区41家定点医院、药店全面开展现场检查，其中发现并处理违规定点医药机构10家，清退违规使用基金共计130.3万元，共拒付违规医保费用3.54万元。

（五）切实推动经办机构医保服务标准化、规范化

10月20日，区医保局医保经办窗口进驻区政务服务中心，同时原医保经办服务大厅（拉堡镇柳堡路318号区社保局一楼）不再提供医保窗口服务。所有医保窗口将全面执行“一次告知、一表受理、一次办好”工作机制，进一步优化经办流程、整合服务环节、压缩办理时间，做到“马上办、一次办、网上办、就近办”，力争做到让群众办事“最多跑一次”。

（六）其他工作

1. 按照柳州市医保支付方式改革工作部署，区直3家二级医疗机构全部开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费业务；10家有住院条件的一级医院（包含乡镇卫生院）中有7家实施了DRGs付费管理。全区定点医疗机构DRGs付费方式改革参与率达76.92%。辖区内其余的3家有住院条件的一级医院已递交了DRGs付费管理申请，年内可完成柳州市要求的所有有住院条件的医院均进行DRGs付费管理的目标。

2.督促定点医疗机构落实第一批、第二批国家组织、第一批广西组织等3次药品集中带量采购药品的采购和使用工作，做好第三批国家组织、第二批广西组织、五省联合采购、广东第一批医用耗材等4次集中带量采购数据报送及审核上报工作。

3. 把握精准扶贫、精准脱贫的要求，将每月第二周星期一作为“扶贫日”，坚持目标总揽、问题导向、合力攻坚，采取有力举措，实施过硬措施，广泛动员干部职工积极开展结对帮扶。年内，结对帮扶进德镇槎山村贫困户10户。帮扶联系户各项扶贫政策均能落实到位。

3. 结合自身实际，从优化服务、志愿服务两方面发力，助力创城。一是把创城工作与窗口标准化建设紧密结合起来，对医保大厅窗口进行整合，设置意见箱、急救箱等便民服务设施，安排引导员为群众提供业务咨询、引导办理等服务，落实首问负责、一次性告知等制度。二是积极开展“垃圾清零美龙城”志愿服务活动，为文明城市创建增添亮色。

4.通过悬挂专项标语、LED、专题展板、设置举报电话，营造扫黑除恶、禁毒舆论宣传氛围，积极宣传打击黑恶势力和禁毒的有关法律常识，鼓励广大人民群众遵守法律法规、踊跃揭发举报“行霸”及其他涉黑涉恶势力、涉毒违法线索。

二、存在的困难和问题

（一）医保经办人员补充难

医保经办机构新成立，职工医保、城乡困难群众医疗救助、医药服务价格等职能和业务均已划转我局，但相关业务人员未能同步转隶，按相关政策年内无法招录人员。

（二）参保患者异地就医管理难

目前的医保统筹层次参差不齐，各统筹地区经济发展水平差距较大，制定的医疗保险政策不同，异地医疗机构不能依照其统筹地的医保制度提供医保服务，也无法在异地就医医院直接实行刷卡结算，导致在异地就医时政策难以执行。同时，医保经办机构与异地医疗机构没有签订协议，对其无法管理，异地就医疗费用难以控制。

（三）医保稽查队伍建设滞后

没有专门稽查队伍，基层行政执法人员配备不足；医保经办机构工作人员又大多来自不同岗位，对医疗保险政策掌握不全，没有专业的医疗知识，对定点医疗的管理中，存在着监管不力，措施不当等。

三、2021年工作计划

2021年，区医疗保障局将继续以十九大、十九届三中、四中、五中全会精神为指导，坚持全覆盖、保基本、可持续。织密织牢全民医疗保障网。坚持尽力而为、量力而行，按照“补短板、抓提升、强管理”的总体思路，健全完善医保基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制，不断提升医疗保障服务能力和服务水平。

（一）做好医保扶贫与乡村振兴战略的接续衔接

保持医保扶贫政策相对稳定，探索贫困人口分类管理、待遇细分机制，丰富医保脱贫攻坚“脱贫不脱政策”内涵。结合健全重特大疾病医疗保险和救助制度，统筹研究与乡村振兴战略相衔接、解决相对贫困的医保扶贫长效机制。

（二）强化医保基金监管，维护医保基金安全。持续开展打击欺诈骗保工作，定期（至少每季度一次）和不定期对辖区已协议管理的14家医保定点医疗机构、37家医保定点零售药店认真开展现场全覆盖监督检查；探索有效监管手段，推进智能监控；建立综合监管的部门联动工作机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。

（三）积极配合完善医保制度建设，确保工作有效衔接。配合做好医疗保险付费方式改革，发挥医保基金政策导向作用；全力协助加强信息化建设，保证全区统一的医保信息系统、智能监管系统、医保政策稳步实施。组织执行深化医疗服务价格和药品耗材供应保障机制改革，助推职责落实。按上级完善大病保险和医疗救助制度要求，抓好待遇清单落实。进一步加强与扶贫、卫健、民政和医保经办机构的对接和协调，在待遇结算、医疗救助和政府兜底等方面抓紧研究建立相关工作机制，进一步优化医保相关服务工作。

（四）提升经办机构医保服务质量。全面执行“一次告知、一表受理、一次办好”工作机制，进一步强化和改进医保经办服务，探索更加高效便捷的经办服务，进一步优化经办流程、整合服务环节、压缩办理时间，重点缩减经办机构内部审核流转时间，做到“马上办、一次办、网上办、就近办”，力争做到让群众办事“最多跑一次”。

                                                                   柳州市柳江区医疗保障局

                                                                       2020年10月30日