一、事故单位

柳州市柳南区帝郡家具加工厂

二、事故时间

2018年8月23日17时40分

三、事故地点

柳江区拉堡糖厂生活区后

四、事故类型

五、人员伤亡情况

六、事故单位概况

柳州市柳南区帝郡家具加工厂注册时间为2013年1月22日，类型属个体工商户，位于柳南区西鹅乡山头村排子屯，经营者王均华。经营范围：家具生产加工销售。

   七、事故发生经过、现场勘查及尸检情况

（一）事故发生经过及救援情况

2018年3月7日，柳州市柳南区帝郡家具加工厂负责人王均华与农民工陈某波签订承包工程合同书，由陈某波提供施工设备并组织农民工负责搭建厂棚，并负责施工安全，王均华提供施工材料，按完成厂棚面积给农民工结算人工工资。

8月23日17时40分，农民工陈某灵、陈某荣两人在工棚下喝完水后，没有戴安全帽、没有系安全绳，直接爬上钢架上，陈某荣站在距离地面9米高的钢架上、陈某灵站在距离地面6米的钢架上，陈某波站在地面上。当陈某荣用绳子拉透明塑料瓦片时，不慎坠落地面。陈某灵马上从钢架上下来，看见陈某荣躺在地上，身上没有血痕，能讲话，也能动弹。陈某波随即打了120急救电话，将陈某荣先后送柳江区人民医院、柳州市工人医院西院进行抢救。当天19时40分，陈某荣经医护人员抢救无效死亡。

8月24日16时，区安监局接到事故报告后，立即将事故情况上报区政府和市安监局，区政府副区长韦斌忠带领区安监局、柳州市公安局柳江分局、人社局、监察委、总工会、拉堡镇等单位领导及工作人员赶赴事故现场处置。

（二）现场勘查情况

经现场勘查，事故发生地在柳江糖厂生活区后面的新搭建的钢架棚内，面积约10000平方米，空地上堆有水泥砖和石渣。在坠落点的钢架上距离地面约9米处，悬挂着一把射钉机和一根粗麻绳，钢架旁边架有一部竹梯，地面上散放着几片彩钢瓦，从钢架上坠落的一片透明塑料瓦丢在钢架的立柱旁边。

（三）尸检情况

2018年8月27日，柳州市工人医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》：陈某荣的死亡原因系高处坠落。

八、事故原因分析

（一）事故直接原因

陈某荣无证上岗，未使用任何安全防护用品，冒险作业，从高处坠落受伤，经抢救无效死亡。

（二）事故间接原因

1.柳州市柳南区帝郡家具加工厂未认真落实安全生产管理主体责任，未建立健全本单位安全生产规章制度和相关操作规程；未组织实施本单位安全生产教育和培训计划；未有效督促特种作业人员持证上岗。

2.柳州市柳南区帝郡家具加工厂负责人王均华未全面履行安全生产职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全隐患。

3.施工现场的管理人员陈某波未认真履行安全监管责任，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正违章作业行为。

九、事故性质认定

“8·23”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

十、对事故责任者的处理意见

（一）柳州市柳南区帝郡家具加工厂未认真落实安全生产管理主体责任，未建立健全本单位安全生产规章制度和相关操作规程；未组织实施本单位安全生产教育和培训计划；未有效督促特种作业人员持证上岗，对该事故负有主要责任。建议安监部门依法依规对该企业予以处理。

（二）柳州市柳南区帝郡家具加工厂负责人王均华未全面履行安全生产职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全隐患，对该事故负主要领导责任。建议安监部门依法依规对其予以处理。

（三）施工现场的管理人员陈某波未认真履行安全监管责任，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正违章作业行为，对该事故负有重要管理责任。建议柳州市柳南区帝郡家具加工厂依企业内部管理规定对其予以处理。

（四）陈某荣无证上岗，未使用任何安全防护用品，冒险作业，从高处坠落受伤，经抢救无效死亡，是该起事故的直接责任人，因其在事故中死亡，不予追究责任。

十一、预防事故重复发生的措施

（一）健全安全管理制度，提高预防事故能力。柳州市柳南区帝郡家具加工厂要深刻吸取事故教训，建立、健全安全本单位安全生产规章制度和操作规程，同时要严格落实安全管理相关制度，加大单位的安全生产统一协调、管理和检查力度。

（二）规范教育培训制度，提高安全防范意识。柳州市柳南区帝郡家具加工厂严格落实本单位安全生产教育和培训制度，如实记录安全生产教育和培训情况；健全安全生产管理机构，明确安全生产管理人员职责，保证安全生产投入的有效实施，按标准配备并正确规范使用相关岗位劳动防护用品防止类似事故再次发生。

（三）拉堡镇政府要按属地管理原则，对柳州市柳南区帝郡家具加工厂预防事故重复发生和整改的措施进行检查，确保督查到位。

                                                    柳州市柳南区帝郡家具加工厂“8·23”

                                                        高处坠落死亡事故联合调查组

                                                                2018年9月27日